건강보험

목차

1.진료보수 지불 및 비용부담 방식
2.건강보험 요양급여 기준
3.요양급여 비용의 산정
4.건강보험 요양급여 비용
5.건강보험 진료비 청구
6.DRG지불제도
7.의료급여(수급권자) 가산율, 체감제

본문내용

1. 진료보수 지불방식
1) 행위별 수가제 (Fee-for-service)
1.진료에 소요 되는 약제 또는 재료비를 별도로 산정하고 의료인이 제공 한 진료행위 하나하나마다 일정 한 값을 정하여 의료비를 지급하도록 하는 제도임.

2. 대부분 의 자본주의 경제 체제 를 가진 국가 에서 많이 채택 하고 있음. 의료인이 제공 한 시술 내용에 따라 값을 정하여 의료비를 지급하는 것으로서 전문의의 치료방식에 적합함. 즉, 위중하거나 진료에 시간이 많이 걸리며 특별한 기술을 요하는 질병이나 진료재료 가많이 소요 되는 질병에 대하여는 정확히 그만큼 많은 진료비를 의료인에게 지급하게 되므로 일반 상행위의원칙(의사유인이론)이 가장 많이 적용 되는 방식으로서 의료인이 가장 선호하는 방식이다.

2) 포괄수가제(Case-payment)
① 포괄수가제는 한 가지 치료행위가 기준이 아니고 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원 했는가에 따라 질병군(또는 환자군) 별로 미리 책정 된 일정액의 진료비를 지급하는 제도이다.
② 환자가 병원에서 어떤치료를 받든지 입원일수와 질병의 정도(중증도)에 따라 미리 정해진 진료비를 요양기관에 지불하는 제도 임.
③ 행위별수가제가 개별진료 행위의 수가를 모두 합해 총 진료비를 산출하는데 반해 포괄수가는 진료비 총액이 미리 책정되어 있는 점이 다름.
④ 의료 비용의 사전예측이 가능하기 때문에 장기입원에 대한 인센티브를 제거 할 수 있으며, 의료서비스의 남용을 억제 할 수 있음.
⑤ 포괄수가제의 대표적 지불방식인 DRG(Diagnosis Related Groups)방식은 미국에서 개발된 복합적제도로서 질병진단군을 약 470 개로 분류하여 각 진단군 별로 병원측에 전체 진료기간에 해당하는 진료비를 총액으로 지불하는 방식임.
⑥ DRG는 미국 메디케어의 입원진료비 지불방식으로 1983년부터 처음 시작되어 그 적용이 다른나라로 확대 되었으며, 현재는 DRG방식을 포괄수가제와 같은 뜻으로 사용하는 경우가 많음.

참고 자료

없음