고위험약물의 종류와 관련 투약오류 사례

목차

1. 투약오류의 정의

2. 투약오류 발생원인

3. 투약오류의 유형

4. 투약오류의 예방 활동

5. 고위험 약물의 약명, 규격, 적응증, 부작용, 투약 시 주의점 및 간호수행
⑴ Heparin
⑵ KCl, NaCl
⑶ Insulin
⑷ Morphine
⑸ Pethidine
⑹ Fentanyl
⑺ Dopamine
⑻ Lorazepam vs Diazepam
⑼ Midazolam
⑽ Aminophylline
⑾ Furosemide
⑿ Digoxin
⒀ Mannitol
⒁ Warfarin

6. 투약오류와 관련된 환자안전사건 사례 분석 : 문제점과 개선활동

7. 참고문헌

본문내용

1. 투약오류의 정의
‘그릇되어 이치에 어긋남’의 사전적 의미로 환자의 진단, 치료, 질병예방을 위해 간호사가 직접 환자에게 제공하는 치료적인 간호로서 투약업무와 관련된 부적절한 결과를 초래하거나, 초래할 가능성이 있는 경우. 투약오류는 치료를 위해 계획된 행동이 원했던 결과로 이어지지 못하거나, 목적을 이루는 데 잘못된 계획이 이용된 경우를 말한다. 의료전문인, 환자 또는 소비자의 관리 하에 의약품 투여가 진행될 때 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방 가능한 사건이다.

2. 투약오류 발생원인
투약업무와 관련된 간호사 이외의 의료인의 소양이나 개인적인 부주의에 의해서 발생할 수 있지만 의료시설이나 시스템의 미비 등 물리적인 요인에 의한 오류가 원인이 되어 오류가 발생한다. 간호사에 의한 투약오류 원인은 용량단위의 이해부족, 약어의 이해부족, 투약과정에서의 혼동, 비슷한 크기, 비슷한 약명(약자), 비슷한 환자이름, 주사기의 혼동, 투약과정에서 판독의 어려움(소수점 위치 판독의 어려움), 약의 용량, 용법, 용도지식결여, 투여기기 사용의 이해부족, 과중한 업무, 자동적 무의식행위, 환자와의 대화부족 등이 있다. 의사 처방에 의한 투약오류원인은 약물상호작용, 약물부작용, 용량, 과민반응, 제형의 지식부족, 부정확한 처방기재이며, 환자에 의한 투약오류 원인은 다른 약 복용사실 은폐, 복용지시대로 복용하지 않음, 복용 방법을 모름, 용량 개념의 부족이 있다.

3. 투약오류의 유형
• 처방오류
의약품 선택의 오류, 적응증, 금기사항, 용량, 제형, 투여방법, 투여농도, 사용방법의 선택의 오류; 판독이 어려운 글씨로 처방
• 투여누락
처방된 의약품을 투여하지 않은 경우
• 투여시간 오류
정해진 투여시간을 제대로 지키지 못한 경우
• 미승인 의약품 투여
의사로부터 처방이 승인되지 않은 약물을 투여한 경우
• 용량오류
처방된 용량보다 많이 투여하거나 적게 투여한 경우
• 제형오류
처방된 제형과 다른 제형 의약품을 투여하는 경우
(예; 시럽을 알약으로 투약하는 경우)

참고 자료

이순영. (2008). 간호사의 투약오류 분석 및 개선방안. 을지대학교 석사학위 학위논문. 임상간호교육
[드러그인포] http://www.druginofo.co.kr
[킴스의약정보센터] http://www.kimsonline.co.kr/
Lilley, Rainforth, Harrington, Snyder. (2013). 알기 쉬운 임상약리학(6판). (p406-411) 정담미디어Springhouse Corporation 김연희(2011) 쉽게 배우는 간호약리학. 군자출판사
[네이버 지식 iN]
http://kin.naver.com/open100/detail.nhn?d1id=7&dirId=704&docId=46235&qb=RGlnb3hpbiDsmqnrn4k=&enc=utf8&section=kin&rank=1&search_sort=0&spq=0&pid=Sb3JOlpySpssstIBwINsssssstC-160543&sid=VG35dgpyVl4AAGC0DBA