성인간호학 급성담낭염 케이스(간호진단3개, 간호과정1개 - 급성통증)

소개글

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목차

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
2) 관련 기록자료 사정
3) 대상자의 질병 Study

B. 간호과정
1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
2) 간호과정 기록

본문내용

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력
○ 과거력
31세 여성 이00님 HTN/DM/Tbo/Hepatitis/Asthma/Tryroidgland disease(-/-/-/-/-/-)이며 20년전 맹장수술, 10년전 요로염증수술, 양악수술, 2021년 11월 00센터에서 피지낭종제거술 경험 있음.

○ 입원일-사정전
31세 여성 이00님 00월 00일부터 epigastgric pain 지속되어 서울베스트내과의원 내원해 시행한 abd sono상 cholelithiasis 및 wall thickening 관찰되어 11월 29일 본원 ER 통해 혼자 st-car타고 입원함. V/S 129/85-64-18-36.6. spo2 99%. m/s alert 확인됨. pupil Rt 3mm Lt 3mm 관찰됨. 혈액검사 결과 wbc 10.9▲ neutrophil 86.8▲..

<중 략>

(2) 간호과정 기록

간호진단
<수술과 관련된 급성통증>

<과학적 근거>
통증이란 조직손상이나 조직손상 위험, 또는 조직손상을 뜻하는 말과 관련된 불쾌한 감각 및 감정적, 정서적 경험으로 급성통증은 이러한 불편감이 갑자기 또는 서서히 경증에서 중증 강도로 지속하거나 예측되는 통증이 6개월 미만 동안 지속되는 상태이다. 이는 수술이나 침습적 검사, 알레르기 반응 등에 의해 발생한다.
대상자는 현재 복강경담낭절제술을 받은 상태로 NRS 5점을 보이며 통증을 호소하고 있어 이에 따른 간호 중재가 필요하다고 판단된다.

<참고문헌>
양선희 외 기본간호학2, 현문사(2014)

<합리적 근거>
ㆍ 객관적 자료
­ 진단명 : acute cholecystitis
­ 00/00 복강경담낭절제술 시행함
­ 00/00 14:25 NRS 5점
­ 얼굴 찌푸리는 모습과 배 부여잡고 있는 모습 관찰
­ 00/00 진통 감소 위해 트리돌, 케로민, 페티딘 처방

ㆍ 주관적 자료
­ “아파요.”

참고 자료

양선희 외 기본간호학2, 현문사(2014)