건강사정 및 실습 대상자 전반적 사정 레포트 A+

소개글

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목차

1. Patient profile
2. Chief complaint
3. History of present illness
4. Personal, social & Family history
5. Past health history
6. Review of system
7. Physical examination
8. Differential diagnosis
9. Reference

본문내용

1. Patient profile
Identifying informant : 대상자 본인 믿을 만 함.
Patient's initials : K Y J
Sex : Female
Date of Birth : 1998.08.21.
Appearance: 계절에 맞는 옷을 착용하며 검진장소까지 걸어서 들어옴. 다소 마른 체형이며 똑바로 섰을 때, 오른쪽 어깨가 다소 올라가 있는 자세임.
personal hygiene: 하루에 2회 샤워를 실시함.
Attitude: 매우 협조적임.

2. Chief complaint
콧물이 많이 나고 피로감이 드는 것을 호소함

3. History of present illness
Rhinorrhea * 3weeks
P : 매운 음식을 먹은 뒤에 비루가 심해지며 코를 휴지로 막으면 완화된다.
Q : 노란빛을 띄며 점성이 있고 냄새가 난다. ADL무리없다. 3주전 보다 완화되었다.
R : 코 부위에서 콧물이 나지만 목 뒤로 넘어가기도 한다.
S : 1~10 척도 중 2척도를 보임. 이는 콧물로 인한 통증이 아니라, 코 막힘으로 인해 숨을 쉬기 불편함에서 오는 스트레스와 쓸린 코의 피부에서 오는 통증의 정도이다.
T : 하루 중 일어났을 때 이미 코가 막혀있고 잠에 들 때 까지 계속 코를 풀고 있으며
코를 푼 이후 30분이 지나면 다시 코가 막힘.

참고 자료

이동훈, 김준수, 김찬웅 외 3명. (2010). 일개 거점병원에 방문한 신종인플루엔자 환자의 특성과 진단방법의 유용성. 대한가정의학회, 31(2), 115-123.